痛風的藥物治療原則，快看基層指南的推薦！
發(fā)布時間：2021-07-07
痛風是指因血尿酸過高而沉積在關節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病?！锻达L基層合理用藥指南》系統(tǒng)闡述了痛風的藥物治療的原則和方法，幫助基層全科醫(yī)生迅速、高效地掌握相應的用藥原則、用法用量、禁忌證和不良反應，對于規(guī)范基層慢性疾病診療具有重要意義。
對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示：需要注意降尿酸藥物的不良反應）：①痛風性關節(jié)炎發(fā)作≥2次/年。②痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。
以下患者建議結合?？漆t(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。對于無癥狀高尿酸血癥患者（無關節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳，可考慮轉診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。啟動時間建議在痛風發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸值<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。推薦藥物治療同時，由醫(yī)務人員進行患者教育、目標設定等輔助治療措施。治療方案需個體化、分層、達標、長程管理，逐步調整劑量，避免短期內血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風急性發(fā)作。臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深愃幬铮瑧C合考慮藥物的適應證、禁忌證來選擇降尿酸藥物。推薦別嘌醇為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑，在中國人群中使用應關注超敏反應，條件允許時使用別嘌醇之前均建議進行HLA-B*5801基因檢測，如無法進行基因篩查，應從最小劑量開始使用。（1）成人：起始劑量50 mg/次、1~2次/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次口服。根據(jù)每2~4周監(jiān)測血和尿的尿酸水平確定是否增量。CKD 1~2期患者用量不得大于800 mg；CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d，用量不得超過300 mg/d；CKD 5期患者慎用。注意使用最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下的原則。（2）兒童：<6歲，50 mg/次、1~3次/d；6~10歲，100 mg/次、1~3次/d。劑量可酌情調整。（3）特殊人群：HLA-B *5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應慎用并減量。非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡風險，只有在患者對別嘌醇治療無反應或無法承受時，醫(yī)療人員才可考慮保留使用非布司他，即在用藥之前需由?？漆t(yī)生充分評估患者病情和心血管事件風險后確定。對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量無法使血尿酸達到目標值或者出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風發(fā)作或痛風石持續(xù)存在，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑而非使用促尿酸排泄藥物。（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周后血尿酸不達標者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。
-
CKD 1~3期患者無需調整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。
（2）特殊人群：尚未確定本品治療18歲以下患者的安全性和有效性；老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調整劑量，合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應謹慎使用；妊娠期若確認獲益大于胎兒風險才能使用；哺乳期慎用。促尿酸排泄藥物不推薦用于一線治療，禁用于CKD≥3期患者或有腎結石高危風險的患者，雖然亞裔人群因細胞色素 P450（CYP）2C9基因多態(tài)性罕有暴發(fā)性肝壞死報道，但仍建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病患者應謹慎使用苯溴馬隆。（1）成人及14歲以上青少年：初始劑量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未達標者，增加25 mg/d，最大劑量為100 mg/d，宜餐后服用。根據(jù)尿液pH值決定是否口服碳酸氫鈉。（2）兒童：對兒童用藥的安全性和有效性尚未研究，故不推薦兒童使用。（3）特殊人群：老年人減量使用，慢性肝病者慎用，轉氨酶超過正常值2倍時須停藥；腎功能不全患者須減量或延長給藥間隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時最大劑量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。
秋水仙堿或非甾體類消炎藥（NSAIDs）是急性關節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制炎癥。如果痛風發(fā)作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素-1（interleukin-1，IL-1）抑制劑優(yōu)于不治療；對于無法使用口服藥物患者，推薦使用糖皮質激素；推薦局部使用冰敷優(yōu)于無治療措施。同時，小劑量秋水仙堿或NSAIDs是降尿酸治療（最長可應用3~6個月）初期預防痛風反復發(fā)作的一線選擇。NSAIDs選用需要結合患者的個體情況。1.秋水仙堿：用于痛風抗炎鎮(zhèn)痛的治療，當痛風發(fā)作時，建議早期、小劑量起始秋水仙堿治療。秋水仙堿是CYP3A4和p-糖蛋白的底物，當秋水仙堿與這類藥物合用時，需慎用或減量使用。①急性期：起始負荷劑量為 1.0 mg口服，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀完全緩解。②預防痛風發(fā)作：0.5 mg/次、1~2次/d，療程3~6個月，若出現(xiàn)不良反應應隨時停藥。（3）特殊人群：老年人應減量。骨髓造血功能不全，嚴重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長給藥間隔，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。2.NSAIDs：若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。建議使用選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2 抑制劑，胃腸道和頭暈等的不良反應發(fā)生率明顯減低，特別是需長期服用小劑量阿司匹林的痛風患者。（1）成人：急性期治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程不超過8 d。（3）特殊人群：CKD 4~5期的患者不推薦使用本品。妊娠期前6個月只有當獲益大于潛在風險才考慮使用。老年人不需要調整劑量。
（1）成人：口服，100～150 mg/d，一日最大劑量為150 mg。癥狀較輕者及14歲以上兒童劑量為75～100mg/d，分2～3次服用。（2）特殊人群：老年患者一般無需調整劑量；肝、腎功能衰竭患者禁用。
（1）成人：急性期治療：推薦劑量為400 mg/次、1次/d，療程不超過7 d。緩解期預防發(fā)作：推薦劑量100~200 mg/次、1次/d，療程3~6個月。（3）特殊人群：高齡、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應慎用；老年患者一般無需調整劑量，重度肝功能損害（Child-pugh Ⅱ級）每日推薦劑量應減少50%。不推薦在重度肝腎功能損害的患者中使用塞來昔布。3.糖皮質激素：主要用于嚴重急性痛風發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或使用受限者。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質激素。使用糖皮質激素應注意預防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應，避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個大關節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關節(jié)腔內注射短效糖皮質激素，避免短期內重復使用。（1）成人：口服潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1 連續(xù)用藥5~10 d停藥，或者0.5 mg·kg-1·d-1，用藥2~5 d后逐漸減量，總療程7~10 d。（2）兒童：因激素可能抑制患兒的生長和發(fā)育，長期使用須慎重。（3）特殊人群：用糖皮質激素易升高血壓，老年患者尤其是更年期后的女性使用易發(fā)生骨質疏松；妊娠期婦女使用可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率，動物試驗有致畸作用，應權衡利弊使用，哺乳期使用不應哺乳；結核病、急性細菌性或病毒性感染患者應用時，必須給予適當?shù)目垢腥局委煟惶悄虿?、骨質疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用；因需要經(jīng)肝代謝起效，肝功能不全者應用效果差。
①肌內注射：全身給藥時，開始為1.00~2.00 ml，必要時可重復給藥，劑量及注射次數(shù)視病情和患者反應而定，避免長期使用。②關節(jié)內注射：局部注射劑量為0.25~2.00 ml（視關節(jié)大小或注射部位而定）。大關節(jié)（膝、髖、肩）用1.00~2.00 ml；中關節(jié)（肘、腕、踝）用0.50~1.00 ml；小關節(jié)（足、手、胸）用0.25~0.50 ml；避免短期內重復使用。（2）兒童：本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。（3）特殊人群：缺乏老年患者用藥的研究資料；因缺乏妊娠期相關研究，應權衡藥物對母嬰利弊后妊娠期才使用本品并做好產后嬰兒的相關監(jiān)護。哺乳期應考慮藥物對母親的重要性并作出停藥或停止哺乳的決定。慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結石的患者，必要時可堿化尿液，但應注意避免過度堿化增加其他結石風險。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者；枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結石、胱氨酸結石及低枸櫞酸尿患者，禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴重酸堿平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。（1）成人：口服，起始劑量0.5~1.0 g/次、3次/d，與其他藥物相隔1~2 h服用。（2）兒童：每日1~10 mmol/kg，1 g碳酸氫鈉相當于12 mmol HCO3-。（3）特殊人群：老年人用藥尚未明確，妊娠及哺乳期婦女慎用。
以上內容摘自：中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會臨床藥學分會,中華醫(yī)學會雜志社,等.痛風基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6) :631-638.來源：醫(yī)脈通臨床指南
