卒中是我國居民首位致死、致殘性疾病。現(xiàn)有的卒中相關(guān)指南及專家共識中，少有指南從卒中后抑郁、卒中后血管性認(rèn)知障礙、卒中后疲勞方面進(jìn)行綜合管理。加拿大心臟卒中協(xié)會更新的《最佳實踐建議：卒中后抑郁、認(rèn)知、疲勞》［（以下簡稱《建議》）是一套全面的循證指南，它強(qiáng)調(diào)組織多學(xué)科綜合管理卒中后抑郁、卒中后血管性認(rèn)知障礙及卒中后疲勞的重要性等，本文將《建議》的重點內(nèi)容加以解讀，供大家參考。

卒中后抑郁的最佳實踐建議

此類疾病的癥狀表現(xiàn)為情緒低沉、悲傷、無興趣、自責(zé)等，常伴有軀體癥狀。最佳實踐建議，經(jīng)歷過卒中的患者均應(yīng)被認(rèn)為有發(fā)生抑郁的風(fēng)險，并且這種風(fēng)險可能發(fā)生在疾病恢復(fù)期的任何階段。我國臨床醫(yī)生在診治卒中患者的過程中，應(yīng)向患者及家屬科普卒中可能會對患者產(chǎn)生的情緒影響及相關(guān)健康教育，并做好卒中患者遠(yuǎn)期康復(fù)的隨訪及評估，防止卒中后抑郁的發(fā)生。

卒中后抑郁通常發(fā)生在卒中后1年內(nèi)，在此期間應(yīng)該對患者進(jìn)行階段性篩查。可在住院患者急性期、過渡期、康復(fù)期、出院到社區(qū)和日常健康評估期間進(jìn)行評估篩查。《建議》推薦的篩查工具包括流行病學(xué)中心研究- 抑郁量表（CES-D）、漢密爾頓抑郁評分量表（HDRS）和患者健康問卷9（PHQ-9），具有較高的信度和效度。

需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床中應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用篩查工具進(jìn)行篩查，對經(jīng)篩查有卒中后抑郁的高風(fēng)險患者，需進(jìn)一步使用抑郁量表對患者進(jìn)行評估以判斷抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

卒中后抑郁的治療方式包括非藥物治療和藥物治療。《建議》對癥狀較重且伴有溝通和認(rèn)知障礙的患者可采用心理治療和抗抑郁藥物相結(jié)合的治療方法。認(rèn)知行為療法或人際關(guān)系療法也是卒中后抑郁的一種有效療法。

《建議》指出在沒有其他治療的前提下，應(yīng)密切監(jiān)測輕卒中后抑郁患者的抑郁癥狀是否改善，時間通常為2~4 周，如果抑郁癥狀持續(xù)或惡化并干擾臨床治療，應(yīng)考慮藥物治療。在對患者進(jìn)行藥物治療的過程中，應(yīng)在個體化的基礎(chǔ)上，綜合考慮患者的風(fēng)險因素及藥物的不良反應(yīng)，特別是在老年人群中。通常選擇性5- 羥色胺再吸收抑制劑為首選抗抑郁藥，若治療后抑郁癥狀緩解，至少需維持治療6~12 個月，在此過程中應(yīng)監(jiān)測卒中患者抑郁癥狀是否復(fù)發(fā)。

卒中后血管性認(rèn)知障礙最佳實踐建議

卒中后血管性認(rèn)知障礙特指卒中后發(fā)生的認(rèn)知功能下降，主要表現(xiàn)為自理能力下降、工作能力減退、社會功能受損及心理健康等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時間。

《建議》指出臨床上有明顯卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者均應(yīng)被考慮為有血管認(rèn)知功能損害的風(fēng)險。卒中后血管性認(rèn)知障礙的篩查對象包括：卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者；有其他血管疾病和VCI危險因素的卒中患者，如隱匿性卒中或腦白質(zhì)病變、高血壓、糖尿病、心房顫動或其他有心臟病的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，特別是既往病史中有認(rèn)知、知覺或功能改變的患者。

除此之外，因抑郁癥和VCI 可同時存在，卒中后疑似有認(rèn)知障礙也應(yīng)該進(jìn)行卒中后抑郁篩查，此類患者應(yīng)使用有針對性的、經(jīng)過驗證的及不同的等效評估工具進(jìn)行篩查，如蒙特利爾認(rèn)知評估量表、簡明精神狀態(tài)檢查量表。應(yīng)由具有神經(jīng)認(rèn)知功能專業(yè)知識的醫(yī)療保健專業(yè)人員，最好是由臨床神經(jīng)心理學(xué)專家進(jìn)行評估。需要強(qiáng)調(diào)的是，卒中后出現(xiàn)急性認(rèn)知障礙的患者應(yīng)接受持續(xù)性認(rèn)知障礙的安全風(fēng)險評估。

《建議》提示我國臨床實踐中，在卒中發(fā)生的任何階段，應(yīng)考慮年齡、卒中的嚴(yán)重程度及卒中前患者的功能狀態(tài)等，對患者進(jìn)行全面評估，同時應(yīng)注意溝通與感覺運動障礙、譫妄、神經(jīng)精神癥狀和其他可能對認(rèn)知有影響的疾病。

 

就這類患者的治療而言，《建議》指出，治療卒中后血管性認(rèn)知障礙患者首先應(yīng)控制高血壓、糖尿病和高脂血癥等血管危險因素，以最大限度地降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。其次，此類疾病的干預(yù)措施包括補(bǔ)償策略和直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練，策略的選擇應(yīng)根據(jù)個人的臨床情況而定。另外，可使用輔助電子和非電子設(shè)備的外部策略以及編碼檢索、自我效能訓(xùn)練和無錯誤學(xué)習(xí)的內(nèi)部策略，通過補(bǔ)償來治療記憶障礙等。

在確定干預(yù)措施時應(yīng)考慮卒中后血管性認(rèn)知障礙患者的學(xué)習(xí)能力，以及如何提供最好的教育使干預(yù)的效果最大化。干預(yù)措施應(yīng)以人為本，根據(jù)最佳證據(jù)進(jìn)行個體化，并具有促進(jìn)恢復(fù)所需活動的長期目標(biāo)（如自我護(hù)理、休閑、駕駛、重返工作等），且對卒中患者、家庭和看護(hù)人的價值觀和期望有所關(guān)注。

此外，對于卒中后血管性認(rèn)知障礙患者，建議藥物治療。研究結(jié)果顯示，卒中后有血管性或混合性癡呆的個體可考慮使用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）和N- 甲基-D- 天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛），可改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。因此，應(yīng)基于患者的臨床評估來使用此類藥物。

卒中后疲勞最佳實踐建議

卒中后疲勞是一種多維的運動感知、情感和認(rèn)知體驗，其特征是患者在體力或精神活動期間會出現(xiàn)疲憊、精神不振和厭倦的早期疲勞感，通常不能通過休息得到改善。需注意的是卒中后疲勞與卒中的嚴(yán)重程度無關(guān)，輕度卒中的患者仍然可能發(fā)生此類并發(fā)癥。

篩查和評估卒中患者是否出現(xiàn)疲勞及其嚴(yán)重程度是進(jìn)行有效管理的前提。雖然目前有較多種量表可用于評價卒中后疲勞，但對卒中后疲勞患者特異性的篩查和評估工具仍沒有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，選擇量表時應(yīng)評估其適用對象、評估該量表是否為國際公認(rèn)權(quán)威的量表、評估患者的人口學(xué)特征及疾病階段等。

《建議》指出卒中后疲勞患者應(yīng)篩查與疲勞相關(guān)的或加重疲勞的藥物。對于身體狀況穩(wěn)定但合并疲勞的卒中患者，應(yīng)對可能導(dǎo)致疲勞的身體及心理因素進(jìn)行全面評估，特別是在康復(fù)或生活質(zhì)量受到影響時。在患者接受急救或住院康復(fù)出院之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及其家屬提供卒中后疲勞的基本信息。

卒中后疲勞是一種多因素、多癥狀后遺癥，采取個體化、多學(xué)科的管理方案對改善卒中后疲勞患者的生活質(zhì)量、提高治療效果至關(guān)重要。疲勞管理是對卒中后疲勞患者進(jìn)行疲勞相關(guān)知識和自我管理的一種治療方法，可以讓患者知曉非正常疲勞的原因及對日常生活的影響。通過對疲勞的管理，有利于患者的身心健康，并幫助治療策略療效的實現(xiàn)。

《建議》指出對卒中后疲勞患者進(jìn)行疲勞相關(guān)知識和自我管理的健康教育是管理的主要內(nèi)容。目前對于卒中后疲勞的治療尚無特效藥物，用藥目的主要是針對引起卒中后疲勞患者的慢性疼痛和不適進(jìn)行治療。在一些卒中患者中，可使用莫達(dá)非尼治療卒中后疲勞，但需要更多的研究來充分驗證此類治療方法的可行性。此外，目前尚無足夠的證據(jù)推薦使用抗抑郁藥物治療卒中后疲勞。

上述三種并發(fā)癥在卒中患者中普遍存在，但易被忽視，《建議》強(qiáng)調(diào)篩查和評估的重要性，提示我國醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從篩查、評估和管理三個方面入手，將卒中后抑郁、卒中后血管性認(rèn)知障礙及卒中后疲勞納入到現(xiàn)有的卒中管理方案中，進(jìn)行多學(xué)科綜合管理；并根據(jù)患者的具體情況制定個體化診療方案和規(guī)范和指導(dǎo)臨床實踐；改善卒中患者的照護(hù)結(jié)局，提高我國卒中患者的生活質(zhì)量。

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