隨著我國人口政策的調(diào)整,特別是三孩生育政策放開后,我們婦產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)要面對(duì)一個(gè)問題,那就是最佳生育間隔是多長時(shí)間。
生育間隔即妊娠間隔(IPI),是指一次分娩結(jié)果(包括活產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)、墮胎等)與下次妊娠的時(shí)間間隔,通常指一次活產(chǎn)后距下次懷孕的時(shí)間間隔。
為降低發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),世界衛(wèi)生組織曾建議女性在前次活產(chǎn)分娩后至少等待2年,在自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后至少等待6個(gè)月后再懷孕。世界衛(wèi)生組織推薦2年,主要是為了和聯(lián)合國兒童基金會(huì)母乳喂養(yǎng)2年的推薦相呼應(yīng)。
最近由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的指導(dǎo)建議,前一次活產(chǎn)后間隔18~24個(gè)月可能是最佳的再次妊娠時(shí)間。這個(gè)時(shí)間主要是根據(jù)文獻(xiàn)提示做的推薦,IPI在18~24個(gè)月,母親和圍產(chǎn)兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)最少。
兩次妊娠之間有充足的時(shí)間間隔,除了醫(yī)學(xué)上的考慮,從其他方面看也更為可行。一是產(chǎn)后母親的身體需要一個(gè)恢復(fù)的過程,時(shí)間充分能幫助母親恢復(fù)身體,補(bǔ)充孕期和哺乳期消耗的營養(yǎng),也給母乳喂養(yǎng)留出足夠的時(shí)間。二是將來家里的兩個(gè)孩子在年齡上有一定差距,但差距又不會(huì)太大,對(duì)孩子的共同成長也是有好處的。
從這個(gè)意義上,推薦世界衛(wèi)生組織的建議,在一次正常生產(chǎn)后,生育間隔應(yīng)大于2年,小于5年。生育間隔在此范圍內(nèi),母嬰健康受到損傷的概率最小。在此也強(qiáng)調(diào)一下,如果間隔沒到兩年就懷孕了,比如有人剛一年多就懷孕了,在醫(yī)生的評(píng)估下沒有太大問題,那就可以繼續(xù)妊娠,不要刻意為了達(dá)到兩年而做一些不必要的干預(yù)。
當(dāng)然,也要考慮到母親的年齡。如果女性年齡超過35歲,可以適當(dāng)縮短時(shí)間,生育間隔12個(gè)月即可。主要是考慮到超過35歲的女性生育力下降,不孕癥發(fā)生率上升。高齡還會(huì)導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥和出生缺陷發(fā)生率的上升。
“全面二孩”放開后,高齡產(chǎn)婦數(shù)量增加,同時(shí)相對(duì)應(yīng)表現(xiàn)出生育間隔延長,隨之而來的是女性不良妊娠結(jié)局增加。一項(xiàng)基于“2017年全國生育狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)”的分析,通過對(duì)育齡婦女平均初育年齡和二孩平均生育年齡的比較,發(fā)現(xiàn)一孩與二孩的生育間隔從2006年的6.7年縮小到2010年的5.9年,2011-2015年間的生育間隔在5.5~5.7年小幅波動(dòng),2016年則擴(kuò)大為6.0年。
通常認(rèn)為,妊娠間隔太短不適合再次懷孕,如一次妊娠分娩后小于6個(gè)月。也有研究證實(shí),過短的妊娠間隔無論是對(duì)新生兒,還是對(duì)孕產(chǎn)婦,均會(huì)造成不良后果。對(duì)新生兒來說,妊娠間隔短會(huì)增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)孕產(chǎn)婦來說,則可能會(huì)增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn),即規(guī)律子宮收縮痛之前胎膜破裂,羊水流出。同時(shí),還可能增加流產(chǎn)、貧血、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。
但是,妊娠間隔也并非越長越好。一般認(rèn)為,妊娠分娩后大于60個(gè)月再次懷孕為長妊娠間隔。長妊娠間隔與孕產(chǎn)婦子癇前期和難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。尤其是妊娠間隔大于5年,是公認(rèn)的子癇前期(即妊娠期發(fā)生的高血壓伴或不伴全身各臟器的損害)的危險(xiǎn)因素。因而,尋找最佳的妊娠間隔確實(shí)具有重要意義。
為什么妊娠間隔的長短會(huì)造成孕產(chǎn)婦和新生兒的不良后果呢?目前認(rèn)為,如果妊娠分娩后短時(shí)間內(nèi)再次懷孕,會(huì)使母親的營養(yǎng)儲(chǔ)備恢復(fù)不夠,如葉酸缺乏,從而造成不良后果。葉酸是胎兒生長發(fā)育不可缺少的物質(zhì),如果母親缺乏葉酸,必然會(huì)影響到寶寶的生長。另外,妊娠分娩后生殖道殘存的炎癥效應(yīng),可能造成短妊娠間隔后再次懷孕時(shí)早產(chǎn)、胎膜早破等不良結(jié)局的發(fā)生。
我們知道,妊娠會(huì)使女性的生殖系統(tǒng)產(chǎn)生一系列生理變化,如增加子宮的血流量,以供胎兒生長發(fā)育。長妊娠間隔可使孕產(chǎn)婦的這些有利于懷孕、分娩的變化消退,使孕產(chǎn)婦生理特征恢復(fù)到初孕時(shí)的狀態(tài)。因而,長時(shí)間的妊娠間隔可能導(dǎo)致分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦的子宮竟如初產(chǎn)婦一樣,不能很好地隨產(chǎn)程進(jìn)展而進(jìn)行相應(yīng)變化,從而加大功能性難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和剖宮產(chǎn)的概率。
孕產(chǎn)婦一次懷孕,可有不同的妊娠結(jié)果,如足月順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)、異位妊娠等。具有不同妊娠結(jié)局的女性,最佳生育間隔其實(shí)是不同的,需要遵循醫(yī)生的建議。
足月活產(chǎn)后的最佳生育間隔
多數(shù)研究認(rèn)為理想的活產(chǎn)后下次妊娠間隔為18~23個(gè)月。世界衛(wèi)生組織建議活產(chǎn)后24個(gè)月可再次妊娠,以減少產(chǎn)婦、嬰兒的不良后果。有研究認(rèn)為,產(chǎn)婦需要母乳喂養(yǎng)2年,結(jié)合妊娠間隔>5年增加子癇前期的風(fēng)險(xiǎn),因而建議足月活產(chǎn)后,合適的妊娠間隔為2~5年。對(duì)于>35歲的高齡產(chǎn)婦,建議足月活產(chǎn)后間隔12個(gè)月再懷孕,以平衡短妊娠間隔不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),和年齡增長帶來不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)。
剖宮產(chǎn)后合適的妊娠間隔
如果孕產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史,再次分娩時(shí)就有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),用核磁共振評(píng)估剖宮產(chǎn)后子宮愈合狀況,發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的瘢痕處恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)大概需要6~9個(gè)月。有研究表明,妊娠間隔<18個(gè)月再次妊娠,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍。根據(jù)前次母親妊娠的結(jié)果,建議剖宮產(chǎn)后婦女等待2~3年再懷孕。
流產(chǎn)后再次懷孕的最佳時(shí)機(jī)
自然流產(chǎn)后,若夫妻雙方已經(jīng)準(zhǔn)備好,可盡快懷孕。人工流產(chǎn)后,推遲妊娠是否能改善新生兒和母親的結(jié)局,并不確定,可以等待3~6個(gè)月后再次妊娠。采用米非司酮藥物流產(chǎn)后,若妊娠間隔<6個(gè)月,發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。這可能是由于米非司酮藥物流產(chǎn)后,宮腔內(nèi)殘留的壞死蛻膜會(huì)影響下次妊娠的子宮胎盤血流量。因而對(duì)于采用米非司酮藥物流產(chǎn)者,最好等待6個(gè)月后再懷孕。
死產(chǎn)后合適的妊娠時(shí)機(jī)
關(guān)于死產(chǎn)后妊娠時(shí)機(jī)的研究較少。有研究者認(rèn)為,死產(chǎn)后妊娠間隔<18個(gè)月,會(huì)增加新生兒早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)儲(chǔ)備未恢復(fù),或是造成上次胎兒死亡的因素再次出現(xiàn)。建議死產(chǎn)后至少18~24個(gè)月再次妊娠。
其他情況下的最佳生育時(shí)機(jī)
異位妊娠患者接受甲氨蝶呤保守治療后,建議至少等待3個(gè)月再懷孕,以降低潛在的致畸風(fēng)險(xiǎn)。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者在化療結(jié)束后4~6個(gè)月,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高,建議化療結(jié)束后等待12個(gè)月再懷孕。既往有先兆子癇或早產(chǎn)的女性,建議等待12個(gè)月再懷孕。
來源:《大眾健康》雜志