2020年全球癌癥新發(fā)病例約1930萬(wàn)例，癌癥死亡近1000萬(wàn)例。其中肺癌新發(fā)病例數(shù)約為221萬(wàn)例，占癌癥新發(fā)病例總數(shù)的11.4%。肺癌死亡約180萬(wàn)例，為癌癥死亡首位。該年中國(guó)肺癌新發(fā)病例數(shù)81.6萬(wàn)，占全球總例數(shù)37%。2022年中國(guó)最新肺癌發(fā)病例數(shù)增至106.06萬(wàn)，肺癌死亡例數(shù)73.3萬(wàn)。就肺癌患者的5年存活率而言，不同分期的肺癌預(yù)后截然不同，Ⅰ期肺癌5年生存率為77%~92%，ⅢA~ⅣB期肺癌5年生存率0~36%，因此實(shí)現(xiàn)肺癌早期診斷和治療是提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本共識(shí)更新內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：（1）根據(jù)我國(guó)國(guó)情界定我國(guó)肺癌高危人群篩查年齡；（2）提出難定性肺結(jié)節(jié)定義以避免延誤診斷和治療；（3）對(duì)AI影像輔助診斷系統(tǒng)評(píng)估肺結(jié)節(jié)以科學(xué)評(píng)價(jià)，并提出人機(jī)MDT以避免AI的局限性；（4）將肺結(jié)節(jié)評(píng)估分為常規(guī)和個(gè)體化評(píng)估，便于不同人群采納，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)于不同類型和大小肺結(jié)節(jié)管理細(xì)則給予了推薦，形成18條推薦意見(jiàn)指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)暨肺癌早期診治臨床實(shí)踐，以規(guī)范和提高我國(guó)肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌的診治水平，提高肺癌5年生存率改善患者預(yù)后。
一、肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則
（一）肺結(jié)節(jié)定義：影像學(xué)表現(xiàn)為最大徑≤3 cm的局灶性、類圓形、較肺實(shí)質(zhì)密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、最大徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)；一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧隆?/span>
（二）分類：
1. 數(shù)量分類：?jiǎn)蝹€(gè)病灶定義為孤立性，2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。
2. 病灶大小分類：為便于更好地指導(dǎo)分級(jí)診療工作，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中最大徑≤5 mm者定義為微小結(jié)節(jié)、最大徑5~10 mm定義為小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小與惡性概率明顯相關(guān)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院隨訪管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理；10~30 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早診治。根據(jù)實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床管理流程進(jìn)行隨訪管理。
3. 密度分類：可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)：（1）實(shí)性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mGGN），后者也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分，稱為pGGN；如含有實(shí)性成分，則稱為mGGN。
4. 早期診斷難易程度分類：“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無(wú)法通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。隱藏在肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌因?yàn)轶w積較小很難在術(shù)前明確病理診斷，反復(fù)隨訪可能延誤治療；或因鑒別診斷水平有限又引起過(guò)度治療，為解決這些問(wèn)題，需要在肺結(jié)節(jié)分類中提出“難定性肺結(jié)節(jié)”的定義，并推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策。
【推薦意見(jiàn)1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無(wú)法通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）。
二、肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)途徑
（一）肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學(xué)篩查。2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）結(jié)果顯示，與胸部X線相比，采用胸部低劑量CT（LDCT）對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查，可使肺癌病死率下降20%。此后，我國(guó)也開(kāi)始推薦對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行年度LDCT篩查。2021年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）推薦對(duì)50~80歲、≥20包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不滿15年的人群應(yīng)每年進(jìn)行LDCT篩查，將最小篩查年齡從55歲降到50歲，吸煙指數(shù)從30包年降為20包年。根據(jù)我們國(guó)家的具體情況，鑒于早期肺癌患者平均年齡在50歲左右，建議將肺癌篩查年齡降至40歲，且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史。推薦每年采用胸部LDCT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查。上述肺癌高危人群定義能夠最大限度的加強(qiáng)我國(guó)肺癌二級(jí)預(yù)防的“早發(fā)現(xiàn)”，提高我國(guó)肺癌5年生存率。
（二）因癥狀發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)肺結(jié)節(jié)無(wú)癥狀，只有惡性結(jié)節(jié)侵犯周圍和其他組織器官時(shí)才產(chǎn)生相關(guān)的癥狀和體征，如漸進(jìn)性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞，以及呼吸困難等，取決于疾病進(jìn)程和部位。
（三）機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)。因其他疾病做胸部CT檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，如結(jié)核、病毒感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病，心臟疾病檢查等。如一些感染性疾病胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，一定要參考既往及治療前后胸部CT影像，動(dòng)態(tài)隨訪以確認(rèn)肺結(jié)節(jié)是否與感染有關(guān)。
【推薦意見(jiàn)2】將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部LDCT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）。
三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評(píng)估
（一）影像學(xué)檢查與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多信息，如肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等，推薦肺癌高危人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查。對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，對(duì)病灶處行薄層CT或薄層高分辨CT掃描，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征。對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，如既往已行胸部CT檢查的，推薦與既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比。
（二）影像學(xué)評(píng)估可通過(guò)外觀評(píng)估（或稱“以貌取人”）和探查內(nèi)涵（或稱“注重內(nèi)涵”）兩個(gè)角度判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、及隨訪的動(dòng)態(tài)變化。
1.外觀評(píng)估：（1）結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。
2.內(nèi)涵評(píng)估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（AAH）；密度不均勻的mGGN，實(shí)性成分超過(guò)50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤(rùn)腺癌（有報(bào)道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對(duì)鑒別診斷具有重要參考價(jià)值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤(rùn)程度無(wú)關(guān)，需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管截?cái)喟榫植抗鼙谠龊?，或截?cái)嗟闹夤芄芮徊灰?guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通過(guò)CT增強(qiáng)掃描，將≤1 mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進(jìn)行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。
3.動(dòng)態(tài)隨訪：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無(wú)分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒(méi)有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時(shí)間<15 d；（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（MIA）階段的GGN可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。所以這里定義的長(zhǎng)期指需要超過(guò)2年或更長(zhǎng)時(shí)間，但究竟穩(wěn)定時(shí)間多長(zhǎng)提示良性，還需要更加深入的研究。
肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時(shí)，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律（不同惡性結(jié)節(jié)倍增周期變異度較大，實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20~400 d；亞實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間400~800 d或更長(zhǎng)的時(shí)間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。
（三）AI影像輔助診斷評(píng)估；與常規(guī)影像學(xué)比較，應(yīng)用AI輔助評(píng)估和管理肺結(jié)節(jié)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）精準(zhǔn)測(cè)定肺結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑、體積和密度；（2）更全面評(píng)估邊緣和浸潤(rùn)狀態(tài)；（3）精準(zhǔn)評(píng)估結(jié)節(jié)內(nèi)血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)。此外，AI還具有很多無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)：（1）三維立體重建：利于精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)良、惡性結(jié)節(jié)的二維平面與三維立體的差別，包括血管三維重建；（2）動(dòng)態(tài)對(duì)比：自動(dòng)精準(zhǔn)地配對(duì)比較同一患者、不同時(shí)間、不同序列的同一部位病灶，包括比較三維立體密度和體積的變化，更精準(zhǔn)地計(jì)算體積倍增時(shí)間；（3）深度學(xué)習(xí)：利于發(fā)現(xiàn)更多良、惡性結(jié)節(jié)的差別而輔助診斷；（4）深度挖掘。
（四）腫瘤標(biāo)志物：雖然目前尚無(wú)公認(rèn)的高敏感度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物用于肺癌的早期診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行下列檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)：（1）胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）：可作為小細(xì)胞肺癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的首選標(biāo)志物；（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估；（3）癌胚抗原（CEA）：主要用于肺腺癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)以及預(yù)后評(píng)估；（4）細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后評(píng)估；（5）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）：主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后評(píng)估。
【推薦意見(jiàn)3】對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對(duì)病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比（ⅠB類推薦）。
【推薦意見(jiàn)4】AI輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評(píng)估的指標(biāo)。
四、肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估
（一）臨床惡性概率的評(píng)估采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供參考意見(jiàn)。盡管不能準(zhǔn)確區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性，但基于臨床信息和影像學(xué)特征評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。
（二）功能顯像：諸多高危肺結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)常規(guī)薄層CT掃描，需要功能顯像進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。功能顯像主要包括胸部增強(qiáng)CT掃描和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）。1. 胸部增強(qiáng)CT掃描：一項(xiàng)多中心研究納入356例5~40 mm肺部病變的患者，惡性率48%；以增強(qiáng)閾值>15 Hounsfield（HU亨氏單位，用于表示CT圖像上組織結(jié)構(gòu)的相對(duì)密度），惡性肺部病變判定的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為98%、58%和77%。2. PET-CT：對(duì)于不能定性的直徑>8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)可考慮采用PET-CT區(qū)分良惡性。PET-CT對(duì)pGGN及實(shí)性成分≤8 mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于實(shí)性成分>8 mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有助于鑒別其為良性或惡性。
（三）循環(huán)異常細(xì)胞:循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點(diǎn)的細(xì)胞，包括染色體的擴(kuò)增和缺失，與原發(fā)腫瘤的基因異常相似。早期和晚期（Ⅰ/Ⅳ期）非小細(xì)胞肺癌患者血液中均存有攜帶染色體異常信息的CAC，且CAC數(shù)量與患者復(fù)發(fā)和生存率相關(guān)。
（四）非手術(shù)活檢：1.支氣管鏡檢查：包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。2. 經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)周圍型肺癌診斷的靈敏度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，對(duì)于未緊貼胸壁的病變，可在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢。
（五）手術(shù)活檢：建議術(shù)前經(jīng)資深專家和（或）MDT評(píng)估，以避免過(guò)度治療，只有資深專家和（或）MDT評(píng)估均為惡性高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮胸腔鏡檢查：適用于無(wú)法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除及治療，既達(dá)到檢查的目的，同時(shí)也取得治療的效果，不推薦單純?yōu)樵\斷目的而對(duì)單個(gè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)活檢。
五、孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理原則
（一）8~30 mm的肺結(jié)節(jié):建議根據(jù)圖1的流程評(píng)估直徑為8~30 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理的因素，按照以下推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)估和管理。
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圖1 直徑8~30 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程
【推薦意見(jiàn)5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議通過(guò)定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為高度（>65%）者：對(duì)高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET-CT，因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）。（3）對(duì)要求個(gè)體化診療者，可推薦CAC輔助評(píng)估（Ⅲ類推薦）。
【推薦意見(jiàn)6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）。
【推薦意見(jiàn)7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者，建議基于下列情況在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月及18~24個(gè)月進(jìn)行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時(shí)（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測(cè)結(jié)果陰性（PET-CT顯示病變代謝率不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15 HU）；（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理。
【推薦意見(jiàn)8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議在伴有下列情況時(shí)采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。
【推薦意見(jiàn)9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性時(shí)；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來(lái)明確診斷。
（二）≤8 mm的肺結(jié)節(jié);可根據(jù)圖2流程評(píng)估≤8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，按照以下共識(shí)進(jìn)行評(píng)估和管理。
圖2 直徑≤8 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程
【推薦意見(jiàn)10】孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8 mm且無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4 mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6 mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8 mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6~12個(gè)月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查。
【推薦意見(jiàn)11】存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑≤8 mm的孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4 mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6 mm者應(yīng)在6~12個(gè)月隨訪，如果沒(méi)有變化，則在18~24個(gè)月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8 mm者應(yīng)在最初的3~6個(gè)月隨訪，隨后在9~12個(gè)月隨訪，其后每6個(gè)月隨訪，如果2年后沒(méi)有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。
六、孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理原則
可參照表3列出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項(xiàng)進(jìn)行管理。
（一）評(píng)估pGGN的細(xì)則:pGGN以5 mm大小為界進(jìn)行分類管
【推薦意見(jiàn)12】pGGN直徑≤5 mm者：建議首次6個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）。
【推薦意見(jiàn)13】pGGN直徑5~10 mm者：建議首次3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后6個(gè)月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者，可輔以CAC評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）。
隨訪中需注意：（1）pGGN的CT隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；（2）如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10 mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮手術(shù)切除；（3）如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。
（二）評(píng)估mGGN的細(xì)則對(duì)于mGGN，除評(píng)估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要，當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。
【推薦意見(jiàn)14】孤立性mGGN直徑≤8 mm者：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC評(píng)估，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）。
隨訪中需注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；（3）如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率；（4）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有癥狀或有細(xì)菌感染征象時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他診斷的疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。
【推薦意見(jiàn)15】孤立性mGGN直徑>8 mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC或PET-CT評(píng)估，必要者考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估（Ⅲ類推薦）。
隨訪中需注意：（1）PET-CT不推薦用于判斷實(shí)性成分≤8 mm的混雜性病灶；（2）非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；（3）非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15 mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評(píng)估、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。
七、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則
【推薦意見(jiàn)16】評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC或PET-CT評(píng)估，除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）。
隨訪中需注意：（1）對(duì)于多發(fā)性pGGN，至少1個(gè)病變直徑>5 mm，但<10 mm，又沒(méi)有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪；如無(wú)變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，但間隔期可以適當(dāng)放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過(guò)評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。（2）盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8 mm結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷多發(fā)肺結(jié)節(jié)是否為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，可指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估。（3）對(duì)有1個(gè)以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時(shí)，建議多學(xué)科討論。（4）可考慮新技術(shù)，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對(duì)多個(gè)較小的周邊病灶進(jìn)行活檢和組織病理學(xué)評(píng)估。（5）一般認(rèn)為>10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動(dòng)性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。
八、肺結(jié)節(jié)治療原則
（一）良性肺結(jié)節(jié)以病因治療為主。
（二）惡性肺結(jié)節(jié)首選治療方式為外科手術(shù)根治性切除。對(duì)心肺等生理功能不能耐受者，可以考慮立體定向放射治療（SBRT）或者消融治療（射頻消融、微波消融和冷凍消融），手術(shù)適應(yīng)癥選擇、手術(shù)方式和術(shù)后隨訪參照《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)》。
【推薦意見(jiàn)17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術(shù)根治性切除（ⅠA類推薦）。對(duì)于心肺等生理功能不能耐受者，經(jīng)MDT評(píng)估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）。
九、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理
雖然在肺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）后手術(shù)治療可以使10年生存率或治愈率達(dá)到92%，但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間的診斷水平處于水平高低不一，很難實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為達(dá)到這一目的創(chuàng)造了新契機(jī)，可以賦能醫(yī)生從多方面提高肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷水平。1. 采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見(jiàn)。2. 信息深度挖掘：精準(zhǔn)計(jì)算結(jié)節(jié)體積，精細(xì)評(píng)估邊緣和浸潤(rùn)，探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評(píng)估密度、血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)。對(duì)于隨訪者，還需與歷史影像學(xué)資料比較，若結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時(shí)間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)PNapp 5A肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，需給予及時(shí)處理：（1）基線直徑≤15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2 mm；（2）基線直徑>15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出現(xiàn)實(shí)性成分，或原mGGN中實(shí)性成分增多；（4）新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；（5）發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時(shí)，可考慮行非手術(shù)活檢或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。3. 協(xié)助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）自動(dòng)精確的科學(xué)隨訪功能：對(duì)同一患者，自動(dòng)匹配不同時(shí)間序列，自動(dòng)配對(duì)相同部位病灶；（2）自動(dòng)計(jì)算體積倍增時(shí)間；（3）自動(dòng)提醒隨訪。
【推薦意見(jiàn)18】基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)，端口開(kāi)放質(zhì)控，根據(jù)本共識(shí)評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率和各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，由包括中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心在內(nèi)的各級(jí)醫(yī)院根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小，按照分級(jí)診療的原則對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行管理（Ⅲ類推薦）：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)≤5 mm者在基層醫(yī)院管理，或根據(jù)患者意愿管理；（2）肺結(jié)節(jié)診治分中心：肺結(jié)節(jié)在5~10 mm且未明確診斷者建議轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)分中心管理；（3）肺癌防治聯(lián)盟：肺結(jié)節(jié)>10 mm，肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。