新版高血壓防治指南

前言

中國高血壓防治指南(2024 年修訂版) 正式發(fā)布，《 中國高血壓防治指南(2024 年修訂版) 》 是在2018 年版的基礎上, 根據(jù)國內外高血壓及相關疾病領域最新研究進展進行修訂完成的。

我國人群高血壓流行及防控現(xiàn)狀

1.患病情況：我國人群高血壓患病率持續(xù)增高。近年來中青年人群及農村地區(qū)高血壓患病率上升趨勢更明顯。

2.知曉率：我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（三率）已有明顯改善，但總體仍處于較低的水平，分別達51.6%、45.8%和16.8%。高血壓“三率”女性高于男性，城市居民高于農村居民，中青年人群“三率”較低。

3.危險因素：高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，吸煙，過量飲酒，心理社會因素等是我國人群重要的高血壓危險因素。

高血壓與心血管風險

1.診室血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。

2.24h動態(tài)血壓和夜間血壓與心血管風險的關聯(lián)甚至更密切。家庭血壓，尤其是家庭清晨血壓，與患者預后密切相關。

3.腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件也有明顯上升。

4.高血壓導致的其他并發(fā)癥包括心房顫動、心力衰竭、終末期腎?。?/span>ESRD）、癡呆等。

血壓分類與心血管危險分層

1.高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90 mmHg；或家庭血壓≥135/85 mmHg；或24h動態(tài)血壓≥130/80 mmHg，白天血壓≥135/85 mmHg，夜間血壓≥120/70 mmHg。

2.分類：根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。

3.分層：根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥以及糖尿病和CKD（慢性腎臟疾?。?/span>等合并癥進行心血管危險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次

啟動降壓藥物治療的時機

1.啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據(jù)血壓水平。

2.血壓水平≥160/100 mmHg的高血壓患者，應立即啟動降壓藥物治療。

3.血壓水平140-159/90-99 mmHg的高血壓患者，心血管風險為中危及以上者應立即啟動降壓藥物治療。低危者可改善生活方式4-12周，如血壓仍不達標，應盡早啟動降壓藥物治療）。

4.血壓水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，心血管風險為高危和很高危者應立即啟動降壓藥物治療。低危和中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應持續(xù)進行生活方式干預。

降壓治療的目標

1.高血壓治療的根本目標是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險。

2.心血管風險高危/很高危的高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者，在可耐受的條件下，推薦診室血壓目標為＜130/80 mmHg。

3.一般高血壓患者推薦診室血壓降至＜140/90 mmHg；如能耐受，應進一步降至＜130/80 mmHg。

4.65-79歲老年人推薦診室血壓目標＜140/90 mmHg，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg；80歲及以上高齡老年人降壓目標＜150/90 mmHg，如能耐受，可降至＜140/90 mmHg。

5.對高危和很高?；颊卟扇娀深A措施；對無嚴重合并癥但已有亞臨床靶器官損害的患者采取積極干預措施逆轉靶器官損害有一定合理性；低中危的正常高值血壓人群給予降壓藥物治療無臨床獲益的證據(jù)。

 

治療性生活方式干預

1.所有高血壓患者均應進行治療性生活方式干預。血壓正常高值的人群，也應改善生活方式，預防高血壓的發(fā)生。

2.所有高血壓患者均應采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。建議鈉的攝入量＜2g/d（氯化鈉5g/d）；腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽。

3.正常高值血壓者以及高血壓患者的膳食管理應減少攝入鹽和飽和脂肪，增加攝入蛋白質、優(yōu)質碳水化合物、鉀及膳食纖維。

4.對于超重或肥胖的高血壓患者，建議通過綜合生活方式干預控制體重以降低血壓和心血管事件風險。

5.建議所有吸煙者戒煙，盡量避免使用電子煙，以減少隱蔽性高血壓，降低心血管疾病和全因死亡風險。

6.正常高值血壓以及高血壓患者均應限制長期飲酒。

7.對于血壓控制良好的高血壓患者，推薦以有氧運動為主、抗阻運動為輔的混合訓練，也建議同時結合呼吸訓練與柔韌性和拉伸訓練。

8.可以考慮通過認知行為治療、正念和冥想、瑜伽、深呼吸練習等多種方法來減輕精神壓力。

9.高血壓患者應保持健康睡眠，改善睡眠障礙。

高血壓的藥物治療原則

1.常用的降壓藥均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。

2.應根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

3.一般患者采用常規(guī)劑量；衰弱和高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

4.優(yōu)先使用長效降壓藥，以有效控制24h血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥。

5.血壓≥160/100 mmHg，高于目標血壓20/10 mmHg的高危/很高?；颊撸騿嗡幹委熚催_標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。

6.對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

相關心血管危險因素的處理

一、血糖控制

1.血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L。

2.老年、容易發(fā)生低血糖、病程長、合并癥或并發(fā)癥多、預期壽命較短的、醫(yī)療資源差、無條件監(jiān)測血糖的患者，血糖控制目標可以適當放寬。

3.大多數(shù)2型糖尿病患者，首選二甲雙胍。無論HbA1c（糖化血紅蛋白）是否達標，合并ASCVD（動脈硬化學心血管疾?。?/span>或心血管風險高危的患者，應使用SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑，是一種新型降糖藥）或GLP-1RA（胰高糖素樣肽受體激動劑，是一種新型降糖藥）；合并CKD或心力衰竭的患者，應使用SGLT2i（（鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑）。

二、調脂治療

1.高血壓患者應積極降壓聯(lián)合調脂治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是調脂治療首要靶點。

2.高血壓患者，根據(jù)ASCVD危險分層，確定LDL-C目標值。降LDL-C藥物治療，首選他汀類藥物，對不能達標患者，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

3.高血壓患者，伴甘油三酯≥5.7mmol/L時，為降低胰腺炎風險，需啟用貝特類或Omega-3多不飽和脂肪酸治療。

三、抗血小板治療

1.高血壓伴有缺血性心腦血管疾病的患者，推薦進行抗血小板治療。

2.具有ASCVD（（動脈硬化學心血管疾?。?/span>高危且合并至少1項風險增強因素但無高出血風險的40-70歲的患者，可考慮應用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防。

3.ASCVD風險中低危患者，以及年齡＜40歲或＞70歲的患者，不推薦采用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防。

四.房顫的抗凝治療

1.具有血栓栓塞危險因素的高血壓合并房顫患者，應進行抗凝治療。

2.非瓣膜病房顫患者優(yōu)先選擇使用非維生素K拮抗類口服抗凝藥。

五.心率控制

1.所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量靜息心率。

2.高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率＞80次/min。

3.高血壓患者心率增快時應排查誘因和原因。

4.高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。

改善和逆轉高血壓靶器官損害

1.在隨訪期間進行靶器官損害評估可以幫助判斷治療效果。重復進行靶器官損害評估應成為高血壓患者隨訪的重要內容。

2.降壓治療可以逆轉某些類型的靶器官損害，或延緩靶器官損害的進展并逆轉心血管風險進行性增高的趨勢。

特殊人群的高血壓

一、老年高血壓

1.一般情況下，65-79歲老年人血壓≥140/90 mmHg應開始藥物治療，≥80歲老年人收縮壓≥150 mmHg可開始藥物治療；并存衰弱等老年綜合征者啟動藥物治療的時機可適當放寬。

2.建議65-79歲老年人降壓目標＜140/90 mmHg，如患者可耐受，可降至＜130/80 mmHg；80歲及以上高齡老年人降壓目標＜150/90 mmHg，如患者可耐受，可降至＜140/90 mmHg。

3.并存多種共病或老年綜合征患者降壓目標需個體化，衰弱患者收縮壓應不低于130 mmHg。

二、妊娠期高血壓疾?。?/span>HDP）

1.HDP（妊娠高血壓）患者，當診室血壓≥140/90 mmHg時應啟動降壓治療。

2.具有子癇前期高危因素的孕婦應在妊娠12-16周開始服用小劑量阿司匹林（75-150 mg/d）預防子癇前期，直至分娩前。

3.HDP患者應在產后進行心血管風險評估和危險因素篩查。

4.降壓治療時，血壓水平不低于110/70 mmHg。

合并心腦血管疾病等臨床情況的高血壓

一、高血壓合并腦卒中

1.對于收縮壓≥200 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg的急性缺血性腦卒中患者，腦卒中發(fā)病后24h內血壓降低15%可能是合理的。對于準備采用溶栓及橋接血管內取栓的患者，血壓應控制在＜180/100 mmHg。

2.腦出血急性期患者收縮壓≥220 mmHg時，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的。收縮壓150-219 mmHg時，若無急性降壓治療禁忌證，將收縮壓降至140 mmHg是安全的，且可能有利于改善功能結局。

3.蛛網膜下腔出血急性期收縮壓降至＜160 mmHg，并維持平穩(wěn)是合理的。

4.腦卒中后若持續(xù)收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg病情穩(wěn)定且無禁忌證時，可恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動降壓治療，降壓目標為血壓＜140/90 mmHg；如能耐受，可降至＜130/80 mmHg。

二、高血壓與認知障礙

1.降壓治療具有保護認知功能的作用，高血壓合并認知障礙患者仍應進行降壓治療。

2.建議一般高血壓合并認知障礙患者可將血壓降至140/90 mmHg以下，如耐受，可降至＜130/80 mmHg；對于存在嚴重認知功能減退甚至癡呆患者，可將＜150/90 mmHg作為血壓初步控制目標。

三、高血壓合并冠心病

1.推薦血壓＜140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標（，強化降壓可能有更多獲益，如能耐受，可將血壓降至＜130/80 mmHg。

2.高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者，CCB（鈣通道阻滯劑）、RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）抑制劑、β受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應用。

3.高血壓合并心肌梗死患者，β受體阻滯劑和RAS抑制劑在心肌梗死后長期服用可以明顯改善遠期預后，沒有禁忌證者應早期使用。

四、高血壓合并心力衰竭

1.對于高血壓合并心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標為＜130/80 mmHg。

2.高血壓合并HFrEF（射血分數(shù)減少的心衰）患者，降壓治療首先推薦ARNI（血管緊張素受體腦啡肽抑制劑）或ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑（不能耐受者可以使用ARB血管緊張素受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、MRA（醛固酮受體拮抗劑）、SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉運酶2抑制劑），及袢利尿劑。

3.高血壓合并HFpEF患者，降壓治療首先推薦SGLT2i、利尿劑、ARNI或ARB、MRA。

五、高血壓合并腎臟疾病

1.無蛋白尿的CKD患者，在收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標為＜140/90 mmHg（Ⅰ，A），如耐受，可降到130/80 mmHg。

2.有蛋白尿的CKD患者，在收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標為＜130/80 mmHg。

3.無論是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB。

4.糖尿病和非糖尿病腎病的CKD患者，如果eGFR（表皮生長因子受體）≥20mL/（min·1.73m2），建議使用SGLT2i。

六、高血壓合并糖尿病

1.糖尿病患者的血壓控制目標為＜130/80 mmHg。老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可放寬至140/90 mmHg。合并糖尿病的孕婦，建議血壓控制目標為≤135/85 mmHg）。

2.常用降壓藥均可用于糖尿病合并高血壓的治療；聯(lián)合使用降壓藥時，應該以ACEI或ARB為基礎。

3.推薦高血壓合并糖尿病患者使用SGLT2i和GLP-1RA（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，是一種新型降糖藥）以降低心腎事件風險，同時具有一定降壓作用。

七、高血壓合并肥胖

1.高血壓合并肥胖者建議將目標血壓降至＜140/90 mmHg，可耐受者降至＜130/80 mmHg。

2.降壓藥的選擇應以不惡化肥胖和代謝指標為基本原則。

八、高血壓合并代謝綜合征

1.我國代謝綜合征患病率高，且顯著增加發(fā)生冠心病、腦卒中和CKD的風險。

2.代謝綜合征治療強調綜合干預及全面達標。

九、高血壓合并慢性阻塞性肺疾?。?/span>COPD）

1.高血壓患者如果有長期吸煙史或慢性咳嗽、咳痰及活動后氣短等癥狀，應推薦肺功能檢查以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷COPD。

2.高血壓合并COPD時，兩者的治療均無需調整；如果病情需要，可以使用選擇性β1受體阻滯劑。

十、高血壓與免疫系統(tǒng)疾病

1.積極治療原發(fā)疾病，綜合干預并存的心血管危險因素，盡量減少導致血壓升高及血管損傷的原發(fā)疾病治療的藥物用量。

 

2.參照一般人群進行降壓治療，選擇合適的降壓藥。

繼發(fā)性高血壓

1.腎實質性高血壓；

2.腎血管性高血壓及其他血管病引起的高血壓；

3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)；

4.藥物相關性高血壓；

5.原發(fā)性醛固酮增多癥；

6.嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤；

7.其他內分泌性高血壓；

8.單基因遺傳性高血壓；

9.結締組織病(CTD)與高血壓；

10.血液疾病與高血壓。