摘要：前列腺癌是好發(fā)于老年男性的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。前列腺癌高風(fēng)險人群篩查與患者的早診早治對提高前列腺癌治愈率至關(guān)重要。制定符合中國國情的前列腺癌篩查與早診早治指南將促進(jìn)中國前列腺癌篩查的同質(zhì)性和規(guī)范性,提高前列腺癌篩査的效果。
一、引言及現(xiàn)狀
1、前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率分別位列全球男性惡性腫瘤發(fā)病和死亡譜的第2位和第5位,在歐美國家男性中分別居首位和第3位,在中國男性中分別居第6位和第7位。近年來,隨著中國人口老齡化加劇等原因,前列腺癌的發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢,前列腺癌嚴(yán)重威脅我國男性人群身心健康,是我國重要公共衛(wèi)生問題之一。
2、前列腺癌患者的生存時間與其臨床診斷時惡性腫瘤分期密切相關(guān)。我國前列腺癌初診病例以臨床中晚期居多,臨床局限性病例僅為30%.導(dǎo)致我國前列腺癌患者的總體預(yù)后較差。由于前列腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展較慢,因此對高風(fēng)險人群進(jìn)行前列腺癌篩查,發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌患者并予以規(guī)范化治療,是改善我國前列腺癌患者預(yù)后的重要手段。
3、為了推進(jìn)我國前列腺癌篩查的規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化,為篩查相關(guān)工作人員尤其是基層工作人員提供科學(xué)的、可操作性強的前列腺癌篩查指導(dǎo)，相關(guān)專家基于國內(nèi)外前列腺癌篩查相關(guān)研究進(jìn)展、專家共識、指南規(guī)范、篩查項目經(jīng)驗及我國實際國情,重點針對高風(fēng)險人群、篩查技術(shù)、組織要求、篩查流程及結(jié)果管理等方面進(jìn)行歸納整合,提出適宜我國前列腺癌篩查的推薦意見。
二、《指南》適應(yīng)人群：
指南使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群:本《指南》適用于各級醫(yī)療機構(gòu)開展前列腺癌篩查?！吨改稀返氖褂谜邽楦骷夅t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者,包括流行病學(xué)、影像診斷科、泌尿外科、腫瘤科、放射治療科、檢驗科和病理科等篩查相關(guān)學(xué)科醫(yī)師,其他專業(yè)技術(shù)人員及管理人員?！吨改稀吠扑]意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為有意向且適宜接受前列腺癌篩查的受檢者。
三、指南的傳播
1、在相關(guān)學(xué)術(shù)會議中對《指南》進(jìn)行解讀;
2、有計劃地在中國部分省份組織《指南》推廣專場會議:確?；鶎拥膼盒阅[瘤篩查工作人員充分了解并正確應(yīng)用本《指南》;
3、在學(xué)術(shù)期刊和書籍出版社公開發(fā)表本《指南》;
4、通過媒體、公眾號等進(jìn)行推廣。
四、流行病學(xué)特征
1:我國前列腺癌流行情況
（1）我國前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)較重
（2）我國前列腺癌發(fā)病和死亡呈上升趨勢,并呈現(xiàn)出地區(qū)差異
（3）我國前列腺癌患者5年生存率與歐美等發(fā)達(dá)國家存在差距。
（4）前列腺癌是我國惡性腫瘤負(fù)擔(dān)較重的男性惡性腫瘤之一。 數(shù)據(jù)顯示,2020 年我國前列腺癌新發(fā)病例約11.5萬,占男性全部惡性腫瘤的 4.7%:死亡例數(shù)約 5.1萬,占惡性腫瘤相關(guān)死亡的2.8%;發(fā)病率和死亡率分別位居中國男性發(fā)病和死亡癌譜的第6位和第7位。近年來,我國前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加,發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢。
（5）我國前列腺癌的發(fā)病和死亡呈現(xiàn)顯著地區(qū)差異。中國腫瘤登記公布資料顯示,中國城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病率和死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)如長三角、珠三角地區(qū)和一些中等城市的前列腺癌發(fā)病和死亡率較高,且上升趨勢明顯。
2:前列腺癌相關(guān)危險因素
(1)前列腺癌的發(fā)生與年齡有關(guān):40 歲以下發(fā)病率較低,40~59 歲發(fā)病率開始上升,60 歲后發(fā)病率快速上升(證據(jù)分級為低級)
(2)前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危險因素,林奇綜合征遺傳病家族人群和攜帶乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)突變者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險高于普通人群(證據(jù)分級為中級)
(3)吸煙和肥胖是前列腺癌的危險因素(證據(jù)分級為極低)
(4)前列腺炎和良性前列腺增生可能會增加前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(證據(jù)分級為極低)
(5)過多攝入牛奶或相關(guān)乳制品、鈣、鋅可能與前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險有關(guān),攝入番茄、綠茶、大豆類食品可能降低前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(證據(jù)分級為極低)。
3:前列腺癌病理分型和病理分級
(1)前列腺癌病理類型包括腺泡腺癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等
(2)前列腺腺癌的病理分級推薦使用 Gleason（前列腺癌嚴(yán)重程度的系統(tǒng)）評分系統(tǒng):2016 WHO 分類中對 Gleason 分級值的定義如下:Cleason1級是由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚的腫瘤結(jié)節(jié);Cleason 2級腫瘤結(jié)節(jié)向周圍正常組織的微浸潤,且腺體排列疏松;Cleason 3 級腫瘤性腺體大小不等,形態(tài)不規(guī)則,明顯地浸潤性生長,但每個腺體均獨立不融合,有清楚的管腔;Cleason 4級腫瘤性腺體相互融合,形成篩孔狀,或細(xì)胞環(huán)形排列中間無腺腔形成;Cleason5級呈低分化癌表現(xiàn),不形成明顯的腺管,排列成實性細(xì)胞巢或單排及雙排的細(xì)胞條索。
4、前列腺癌高風(fēng)險人群定義
(1)年齡>60歲
(2)年齡>45 歲且有前列腺癌家族史
(3)攜帶 BRCA2基因突變且年齡>40 歲
5、一般風(fēng)險人群定義：上述高風(fēng)險人群以外的所有男性。本《指南》推薦詳細(xì)告知45歲及以上有前列腺癌家族史的男性人群關(guān)于篩查的已知和潛在危害及獲益,結(jié)合個人情況來抉擇進(jìn)行早期篩查。
6、前列腺癌篩查頻率
推薦意見:已接受篩查且預(yù)期壽命 10 年以上的男性,推薦每2年檢測1次血清 PSA
五、前列腺癌篩查技術(shù)
1、推薦首選 PSA 作為前列腺癌篩查手段,PSA 的臨界值為4.0 ng/ml
2、不推薦單獨使用正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET.CT)、超聲或磁共振成像進(jìn)行前列腺癌篩查(強推薦,證據(jù)分級為中級)
3、不推薦單獨使用直腸指檢(digital rectal examination，DRE)進(jìn)行前列腺癌篩查,推薦 DRE 在PSA 初檢陽性時作為輔助檢查( 強推薦,證據(jù)分級為中級)
4、新型生物標(biāo)志物在前列腺癌篩查中的應(yīng)用
不推薦將前列腺特異性抗原前體(-2pro-prostate-specifie antigen, pPSA)、p2PSA 百分比、前列腺健康指數(shù)(prostate health index,PHI)作為前列腺癌篩查的常規(guī)手段。
六、前列腺癌篩查流程
建議前列腺癌的篩查流程參考圖1,主要包括高風(fēng)險人群確定、充分知情同意、血清 PSA 檢測和結(jié)果管理
七、前列腺癌篩查結(jié)果管理
1、兩次血清 PSA>4.0 ng/ml,排除影響 PSA 檢測水平其他因素干擾后,推薦由泌尿?qū)？漆t(yī)師引導(dǎo)進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù)。
2、血清 PSA≤4.0 ng/ml 時,建議定期(每2年)監(jiān)測1次。
血清總PSA>4 ng/ml 為篩查陽性結(jié)果,初次PSA 檢測水平異常者需要復(fù)查。血清總 PSA 在 4.0~10.0 ng/m時,可結(jié)合其他標(biāo)志物指標(biāo),如游離PSA 百分比、PSA 密度、PH 等,由泌尿?qū)？漆t(yī)師決定是否進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù);也可輔助直腸指診或其他影像學(xué)檢查等,如若直腸指診或影像學(xué)表現(xiàn)異常,由泌尿?qū)？漆t(yī)師決定進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù),如前列腺穿刺活檢等。當(dāng)血清總PSA>10.0 ng/ml 時,符合當(dāng)前診療規(guī)范中前列腺穿刺活檢指征,可由泌尿?qū)？漆t(yī)師行進(jìn)一步臨床干預(yù)。當(dāng)血清總PSA≤4.0 ng/m時,參考本指南制定工作組推薦篩査頻率(問題7),定期監(jiān)測血清 PSA 水平。
八、總結(jié)
本《指南》聚焦于 40~74 歲人群的前列 腺癌篩查,建議在高風(fēng)險人群中,充分知曉篩查獲益和危害后,開展基于PSA 檢測的前列腺癌篩查。